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2018-11-11일 일요일 시청앞 덕수궁 앞에서 의사들이 시위를 한다고 합니다. 열심히 공부하고, 아파하는 환자곁에 있어야 할 의사들이 거리로 나가는 것은 있어서는 안될 일입니다. 그런데, 저도 내일 참가하려고 합니다.

 

 

의학은 과학이며 아직도 미지의 영역입니다.

 

사람은 누구나 실수를 하기 마련입니다. 의사는 사람입니다. 그래서 의사도 실수를 하기 마련입니다. 그리고 의사는 죽을 사람을 모두 살릴 수가 없습니다.왜 오진율이 있는 것일까요? 많은 사람들이 의사의 실력이 부족하거나 태만해서 그렇다고 오해를 합니다.

 

예를 들어 혈액내 암표지자 수치가 어느 정도 되어야 암으로 진단을 할까요? 정상인 사람과 암이 있는 사람의 암표지자의 분포와 평균은 서로 다릅니다. 그러나 일정부분 서로 겹치게 되는데 이 때 어떤 기준점(Cut off value)를 선정 하여 암으로 진단 하느냐에 따라 민감도와 특이도가 변화되어 검사의 정확도가 변합니다. 기준점이 너무 낮으면 양성진단이 많아져서 위양성이 많아집니다. 너무 높으면 음성진단이 많아져서 위음성이 증가하게 되지요 따라서 진단의 영역에서는 항상 오차율이 있는 것입니다

 

특정 의료기기의 신뢰성을 측정하는 방법은 민감도와 특이도를 측정하며, 의료기기를 제조할때 골드표준 (Gold standard)라여겨지는 방법과의 비교 분석으로 측정합니다.

 

ROC1 (1).png

 

민감도 : 실제로 환자인 사람이 검사를 받고 양성으로 나올 확률
특이도 : 실제로 환자가 아닌 사람이 검사를 받고 음성으로 나올 확률
정확도 : 민감도 + 특이도 / 2

 

Sensitivity_Fig_3.jpg

 

 

의사도 질병의 진단에 있어서는 하나의 진단기계라고 가정 하겠습니다. 여러가지 증거나 검사결과가 충분하다면 정확도는 증가하겠지만, 진단에는 항상 위양성이나 위음성은 있게 마련입니다.우선 특정기계 또는 의사가 특정질환에 대해 민감도가 0.95이며 특이도는 0.95로 가정하고 이야기 하겠습니다.

 

어떤 질병은 흔한 질병으로 10만명당 4만명이 환자이고, 또 어떤 병은 흔하지 않아서 10만명당 2천명이 환자라고 가정해 봅니다.

 

 

Sensitivity_Fig_3.jpg

 

10만명당 4만명(40%)이 A 질환을 앓고 있는 상황에서 95%의 정확도를 가진 장비 또는 의사의 진단에 양성이 나오면 진짜 환자일 확률은 약 92.7%임


Sensitivity_Fig_4.jpg

 

10만명당 2천명(2%)이 B 질환을 앓고 있는 상황에서 95%의 정확도를 가진 장비 또는 의사의 진단에 양성이 나오면 진짜 환자일 확률은 약 27.9%로 떨어짐

 

2% 정도의 유병율을 가진 B질환에서 95%의 정확도를 가진 장비 또는 의사가 암으로 진단을 하였을 때,실제는 27.9%정도만 진짜 암일 정도로 오진을 하며 10만명당 4900명이 추가 검진과 치료를 하게 될 것입니다.

 

 

선별검사 Screening Test

Sensitivity_Fig_5.jpg

 

10만명당 326.2명(0.33%)이 유방암을 앓고 있는 상황에서95%의 정확도를 가진 장비 또는 의사의 진단에 양성이 나오면 진짜 암일 확률은 약 5.9%이지만, 대신 음성이 나오면 100% 안심해도 될 것입이다.

 

2015년 우리나라의 유방암 유병율은 10만명당 326.2명으로, 95% 정확도를 가진 맘모그래피으로 검사하는 경우에 양성예측도는 5.9%에 불과합니다. 또한 위양성은 4984명이고, 진단을 못한 경우는 16명 정도 되니, 진단에 양성이 나온 경우에도 94%가 암이 아니며, 음성으로 나오면 100%가 아닙니다. 따라서 선별검사는 가능한한 민감도가 높고, 비용이 저렴하며, 간단한 검사방법을 사용합니다.

 

즉 아무리 실력이 좋은 의사라 하더라도 희귀질환의 양성 진단결과의 정확도가 50%도 안되면 가치가 없는 것이니 진단 결과를 수용해서는 안됩니다. 물론 진단에서 음성인 사람들은 병이 없다고 확신할 수 있으니 검사를 받을 가치가 없다고는 할수 없지만, 대신 위양성 진단을 받은 환자들은 확진을 위해 추가적인 검사를 받아야 할 것이고, 그 결과는 대부분 음성이 나 올것이니, 이는 결과론적으로 소수 몇사람의 환자의 질병을 놓치지 않기 위해서 위양성을 받은 사람들은 쓸데없는 검사를 받은 희생자가 되는 셈입니다.

 

그러나 선별검사의 경우 일단 총 10만명중 5294명으로 대상을 줄였다는데 의의가 있으며, 선별검사상 양성으로 나온 5294명을 대상으로 추가적인 검사를 하여 확진하게 되는 데, 이번에는 가능한 한 특이도를 높인 검사를 채택하며,대개 고가의 비용이 들며 검사방법이 복잡하지만 위양성을 최대한 줄임으로서 양성진단이 나오는 경우 진짜 질환이 있다고 정확하게 진단할 수 있게 됩니다.

 

 

진단의 과학적 오류에 대해 의사를 구속시킨 판사의 판단에 대하여

2015년 5-10세 우리나라 인구는 230만명이며, 후천성 횡경막 탈장으로 진단받은사람은 2명이라고 합니다.

 

Sensitivity_Fig_6.jpg

 

정상적으로 진료를 하면 양성으로 판단되는 사람은 총 11만5천명이며, 이중 진짜 환자는 2명이 채 안되어, 양성진단을 받은 사람이 진짜 환자일 확률은 0%에 가깝습니다. 위양성인 나머지 11만5천명은 병원에 입원하여 확진 검사를 위해 CT를 촬영해야 합니다. 그러한 상황에서 횡격막 탈장의 소견이 있을지라도 틀릴 확률이 더 높으니, 의사가 증상이 호전된 환자를 집에 귀가 시킨 것은 당연한 판단입니다.

 

 

후천성 횡경막 탈장은 굉장히 희귀한 질환입니다. 우리나라의 경우 1백만명당 1명 정도의 유병율이 있습니다. 그렇다면 아무리 우수한 실력과 신뢰도를 갖고 있는 기계나 의사가 양성으로 진단하더라도 위양성 즉 거짓일 확률이 더 높은 것입니다.그럼에도 불구하고 의사가 자신의 실력에 대한 소신을 가지고 횡경막 탈장이 의심되는 사람들을 모두 입원시키고, CT를 찍는다면 보험공단 심사평가원에서 허위진료,과잉진료로 돈만 밝히는 의사로 낙인이 찍혀, 그 비용은 의사가 다 물어내야 합니다.

 

그래서 의사는 엑스레이상 그 소견이 있다 하더라도, 진짜 환자일 확률이 거의 0%이므로 그 연령대에 복통의 가장 많은 원인인 변비로 진단하고 관장을 시켜 증상이 호전되어 귀가 시킨 것입니다. 이것은 의사라면 누구나 몸에 익은 진단 방식입니다.

 

이번에 의사를 구속시킨 판사는 의사들에게 반드시 사과해야 합니다. 그리고 국가는 의사들에게 피해 보상을 해야 합니다.

 

 

50대 이상에서 유방암 정기검진의 유용성

 

실제로 국제 코크란 연합에서 50대 이상에서 60만명 이상을 대상으로 연구한 결과 유방암 검진을 정기적으로 하는 경우 10년 동안 1000명당 4명이 유방암으로 사망했고, 유방암 검진을 하지 않은 경우 10년 동안 1000명당 5명이 사망하였다고 합니다.

 

결론은 유방암 검진으로 약 0.1%의 사망률이 개선된 반면에 1000명당 100명도의 위양성이 발생하여, 추가적으로 불필요한 조직검사를 하였다는 것입니다.따라서 유럽에는 유방암 정기검진을 하지 않는 반면에 우리나라의 국민보험공단에서 정기검진을 하고 있습니다.

 

 

비너스의원 원장 정원호


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