지방흡입 수술과 수면마취
오늘은 수면마취에 대해 말씀드리기 전에 생각해 볼 것이 있습니다. 수면마취는 환자분께 편안함을 주지만, 자칫 사고로 이어질 수 있으니까요...
어찌되었던, 지방흡입은 안전한 시술입니다.
최근에 발표된 지방흡입과 관련된 사망에 대한 논문을 보면 미국의 성형외과 의사 Grazer 등이 2000년도에 전신마취나 척추마취 그리고, 수면마취인 전체마취(systemic anesthesia)를 통한 지방흡입시 사망율을 1:5,000 명으로 보고하고 있으며, Housman등은 2002년도에 국소마취로 지방흡입을 하는 경우 사망이 전혀 없었다고 발표 하고 있습니다.
결과적으로 투메슨트 지방흡입으로 수술을 한다면 가장 안전하다고 볼수 있습니다. 지방흡입수술의 위험성을 상대적으로 비교해보더라도 자충적출술(Hysterectomy)은 : 1: 1,000의 사망율 (sloan,1986), 유방절제술(Mastectomy)는 1: 333 (sloan,1986)으로 보고된 바 비교적 수술이 흔한 질병과 관련된 시술과 비교하여도 안전한 시술입니다.
그렇다면 왜 국소마취만으로 수술을 하지 않고 수면마취나 전신마취를 사용할까요? 그것은 안전성이 허용되는한 환자의 편안함도 중요한 가치이기 때문입니다.
이러한 환자의 편리성을 위하여 전신마취로 지방흡입을 하는 경우는 크게 2가지 이유가 있을 것입니다. 첫째는 기존에 전신마취의 사용에 익숙하고 전신마취의 안전성에 확신을 가지는 의사들로서, 아직은투메슨트 방식에 대해 익숙하지 않기 때문으로 생각됩니다. 두번째는 하루에 수술할수 있는 면적이 투메슨트 국소마취로는 한계가 있기 때문에 더 많은 부위의 수술을 하려는 의도로 추정됩니다.
지방흡입술에 전신마취를 사용하는 것은 심각하게 고민해봐야 합니다. 투메슨트 지방흡입의 창시자 클레인은 의사들은 마취가 안전하다고 관습적으로 믿고 있으나 수술과 관련된 사망 원인에서 마취자체와 관련되어 있는 부분을 찾아내어 구분하기란 현실적으로 어려운 부분이 많아 마취에 기인한 위험성들이 간과되어 보고 되고 있는 실정이며, 국소마취만으로 수술이 가능한 시술을 전신마취를 사용하는 것은 이치에 맞지 않다고 주장합니다. 그리고 실제로 순수한 전신마취와 관련된 사망이 1: 1000 명이라는 보고도 있습니다.
두번째 넓은 면적을 수술하기 위해서 전신마취를 사용하는 경우입니다. 지방흡입술은 비교적 장기간의 수술시간을 필요로 하는 시술입니다. 그리고 지방흡입의 가장 큰 사망원인은 정맥혈전증으로 밝혀진 바 있습니다.
정맥혈전증이 생기는 이유는 과도한 조직의 손상이 오게 되면 우리의 몸은 지혈을 하기위하여 응혈을 시키려고 노력하게 되고, 결국에는 혈관내에서도 응혈이 발생할 가능성이 증가하기 때문입니다.
일단 혈전이 정맥내에서 발생하게 되면 혈류를 따라 심장으로 흘러들어가 폐동맥이나 심장근육내 혈관, 뇌혈관 같은 작은 혈관을 막아서 예측할수 없는 사망에 이를수가 있습니다. 이를 폐색전증, 또는 폐전색증, 심근색전증, 뇌색전증 이라고 부릅니다.
전신마취로 인하여 생기는 저체온증, 전신마취시 투여되는 수액으로 인한 혈액희석, 종아리근육의 마비로 인한 혈류속도의 저하는 정맥의 울혈을 초래하여 정맥혈전증을 유발하는 인자들로 알려져 있습니다.
더욱이 전신마취로 인하여 더 많은 면적을 수술하게 되면, 수술시간이 길어지고, 조직의 손상도 더 많아지게 되어 정맥혈전증의 위험은 더욱 커집니다. 결국 전신마위를 이용하게 되어 생기는 위험성은 더 많은 시술을 할수 있게 하는 허용성에 있다고 해도 과언이 아닐 것입니다.
그밖에 전신마취는 국소마취제를 사용하지 않거나 소량을 사용하기 때문에 수술후 통증조절을 해주어야 하며, 이때 사용되는 진통제는 지혈을 억제하여 수술후 출혈을 증가시키고 멍과 붓기를 증가 시킴으로서 결국에는 수술후 회복을 지연시킬수도 있는 단점이 있습니다.
그렇다면 수면마취는 어떨까요? 미국에서는 한해 2억건 이상의 수면마취가 진단목적 또는 수술목적으로 행해지고 있으며, 우리나라의 경우에도 내시경 같은 많으 진단목적의 시술에 수면마취가 사용되고 있습니다. 실제로 외래에서 수술을 권할때 십중팔구는 수면마취를 원하시는 것 같습니다.
수면마취라는 용어는 의학적인 용어는 아니며 진정마취(Sedation anesthesia) 라고 불립니다.
sedation 이라는 뜻은 의식수준을 저하를 의미하는데, 그 수준에 따라 최소(Minimal), 중간(Moderate), 깊은(deep sedation) 그리고 general anesthesia 로 나눌수 있습니다.
의식의 중간수준은 말소리나 촉감에 의해 반응하는 단계를 말하며, 깊은수준은 통증 자극에 의해 반응하며, 전신마취 수준은 통증자극에도 반응하지 않는 단계를 말합니다. 지방흡입수술은 대부분 중간이나 깊은 수준의 의식소실로 수술을 진행합니다.
이러한 의식의 수준이 중요한 이유는 중간단계나 깊은단계의 의식수준에서는 대부분 기도유지가 잘 되어 환자스스로 숨을 잘 쉴수가 있지만, 전신마취 단계로 가게 되면 비단 마취전문의가 있어야 하기도 하지만, 환자 스스로의 힘으로 기도유지가 어려운 상황이 발생되고, 기도유지를 위해 기관삽관이나 인두마스크 등으로 폐 환기의 유지를 해주어야 하기 때문입니다.
실제적으로 수면마취중에는 의식수준이 변동 되므로, 전신마취의 의식수준으로 가지 않도록 주의흘 해야하며, 만일의 사태에 대비하여 기도유지를 할수 있는 병원의 여건이 준비 되어야 합니다.
한편 수면마취가 전신마취보다 안전한 이유는 비단 의식의 저하가 더 낮아서 기도유지가 잘 된다는 의미도 있지만, 종아리 근육의 펌프기능 (calf muscle pump action)이 보존되고, 열조절 반사(thermoregularatory reflexes)가 보존되므로, 혈류의 저하가 발생하지 않고, 저체온증의 위험이 낮아서, 아직까지는 수면마취로 인한 정맥혈전증의 발생이 보고된적이 없다는 중요한 의미도 있습니다.
그렇다면 수면마취를 할때 마취전문의가 있어야 하는 것은 아닐까요? 그러나 이는 현실상 여려운 문제입니다. 왜냐하면 실제적으로 전신마취수준으로 의식이 떨어지는 현상은 드물고, 또한 마취전문의가 있어야 하기에는 환자관리 측면에서 어렵지 않아 그 가치가 떨어지기 때문입니다. 비단 모든 의원급 지방흡입 수술 뿐만아니라 진단목적의 시술에 마취전문의가 있어야 하고, 그 비용이 시술비에 전가된다면 아애 환자분에게 수면마취를 제공 할수 없게 될것입니다.
그래서 미국의 경우에는 수술하는 외과의사는 전문심페소생 자격증(ACLS -advancedcardiac life support)을 가져야 하며, 환자를 모니터링하는 전담간호사는 기초심페소생 자격증(BCLS - basic cardiac life support)을 소지해야 한다고 권고 하고 있으며 아울러 병원에는 수면마취시 환자의 모니터링에 필요한 장비와 약물들을 명시하여 구비해야 한다고 권고하고 있습니다.
마지막으로, 지방흡입시 수면마취를 사용하는 경우에 수술시간이 2시간이 넘는 경우에는 이환률(mobidity)이 증가하며, 3시간이 넘어가면 1시간이내의 수술보다 약 5배 정도로 이환율이 증가한다는 논문이 있으므로 가급적 수술시간을 단축하는 것도 환자의 안전에 중요합니다.
[비너스의원 원장 정원호]
